Auditorías medicare: tutorial completa para proveedores

Si usted trata a pacientes de Medicare, sabe muy bien que lo único peor que tener que entender y seguir el grueso libro de reglas de Medicare es tener que preocuparse por la amenaza siempre presente de una posible auditoría. Después de todo, los medios de comunicación nacionales adoran una buena historia de fraude, e incluso si usted está bastante seguro de que está haciendo todo bien, cada titular de auditoría que se publica probablemente siembre una pequeña semilla de preocupación en lo más profundo de su subconsciente. Con eso en mente, aquí tiene un resumen rápido de lo que absolutamente debe saber sobre las auditorías de Medicare y cómo asegurarse de que esa semilla no se convierta en una mala hierba grande y fea.

¿Qué es una auditoría de Medicare?

Una auditoría de Medicare es una revisión de las reclamaciones de Medicare para garantizar que se hayan presentado de manera precisa y que los servicios se hayan prestado de manera adecuada. Las auditorías pueden ser realizadas por una variedad de entidades, incluidas las empresas de auditoría de recuperación (RAC), los contratistas de pruebas de tasa de error certificadas (CERT) y los contratistas administrativos de Medicare (MAC). Estas auditorías pueden abarcar una variedad de temas, como la necesidad médica, la codificación y la facturación.

¿Por qué se realizan las auditorías de Medicare?

Las auditorías de Medicare se realizan para garantizar que los dólares de los contribuyentes se gasten de manera responsable y para reducir el fraude, el abuso y el error en el programa de Medicare. Las auditorías ayudan a garantizar que los proveedores de atención médica cumplan con las reglas y regulaciones de Medicare y que los pacientes reciban la atención médica que necesitan. Al identificar y corregir los errores en las reclamaciones de Medicare, las auditorías ayudan a garantizar que el programa de Medicare sea sostenible a largo plazo.

Las banderas rojas de las auditorías de Medicare

Hay una serie de banderas rojas que pueden aumentar la probabilidad de que un proveedor de atención médica sea auditado por Medicare. Estas banderas rojas se pueden dividir en tres categorías principales:

Prácticas de facturación sospechosas

Las siguientes prácticas de facturación pueden aumentar la probabilidad de una auditoría de Medicare:

• Facturación incorrecta por servicios prestados por técnicos o auxiliares de terapia.
• Facturación por tiempo individual cuando, en realidad, el paciente estaba participando en terapia grupal.
• Facturación por cotratamiento cuando no se produjo el cotratamiento.
• Presentación consciente de reclamaciones por servicios que normalmente están cubiertos por Medicare cuando son razonables y necesarios sin probar la necesidad médica en su documentación.
• Manipulación del sistema de codificación mediante la desagregación (por ejemplo, la facturación por separado de compresas calientes y apósitos) o la sobrecodificación (es decir, la facturación por un servicio más caro que el que realmente se prestó).
• Falla en la ejecución de un aviso anticipado al beneficiario de la no cobertura (ABN) antes de brindar servicios no médicamente necesarios y, en su lugar, facturación a Medicare bajo la falsa premisa de la necesidad médica.
• Facturación por una duración o frecuencia que se encuentra fuera de la norma para el servicio en cuestión.
• Facturación por servicios no prestados o servicios prestados por un estudiante.

Documentación deficiente

La documentación deficiente es una de las causas más comunes de las auditorías de Medicare. Las siguientes prácticas de documentación pueden aumentar la probabilidad de una auditoría:

• Certificaciones faltantes en el plan de atención del paciente.
• Falla en proporcionar una supervisión adecuada de los asistentes de terapia física (PTA).
• Incumplimiento de la regla de los 8 minutos y/o las ediciones de CCI.
• Firmas ilegibles (ya sean de médicos o terapeutas).
• Firmas reproducidas (es decir, usar un sello en lugar de firmar físicamente el documento).
• Firmas de médicos faltantes.
• Falla en recertificar el plan de atención cuando sea apropiado.
• Incumplimiento de las reglas de frecuencia/duración indicadas dentro de la Decisión de cobertura local (LCD).
• Documentación insuficiente.
• Modificación posterior a la denegación de la documentación.
• Falla en proporcionar registros a Medicare cuando se solicita.

Prácticas de uso excesivo

Además de las prácticas sospechosas enumeradas anteriormente, las siguientes prácticas de uso excesivo pueden aumentar la probabilidad de una auditoría de Medicare:

• Uso excesivo (es decir, por encima de la norma) del modificador KX, que señala una excepción automática al límite de terapia sobre la base de la necesidad médica.
• Múltiples terapeutas facturan bajo un solo número de proveedor en lugar de que los fisioterapeutas inscritos individuales facturen por separado.
• Facturación de un número significativamente mayor que el promedio de códigos por fecha de servicio.

Tipos de auditorías de Medicare

Hay varios tipos diferentes de auditorías de Medicare que se realizan. Estos incluyen:

Auditorías de contratistas de auditoría de recuperación (RAC)

Las auditorías de RAC se realizan para recuperar dinero de Medicare que se pagó incorrectamente. Las auditorías de RAC se llevan a cabo de manera retrospectiva, lo que significa que revisan las reclamaciones presentadas en el pasado. Las auditorías de RAC pueden centrarse en una variedad de temas, incluida la necesidad médica, la codificación y la facturación. Las auditorías de RAC se realizan en todo el país por contratistas privados contratados por CMS.

Auditorías de prueba de tasa de error certificada (CERT)

Las auditorías de CERT se realizan para determinar la tasa de error en las reclamaciones de Medicare. Las auditorías de CERT se llevan a cabo de manera aleatoria, lo que significa que se selecciona una muestra aleatoria de reclamaciones para su revisión. Las auditorías de CERT se realizan anualmente por contratistas privados contratados por CMS.

Auditorías de sondeo

Las auditorías de sondeo se realizan para investigar posibles problemas específicos con las reclamaciones de Medicare. Las auditorías de sondeo pueden ser iniciadas por un proveedor de atención médica, un contratista de Medicare o CMS. Las auditorías de sondeo pueden centrarse en una variedad de temas, incluida la necesidad médica, la codificación y la facturación.

¿Cómo prepararse para una auditoría de Medicare?

Hay varias cosas que los proveedores de atención médica pueden hacer para prepararse para una auditoría de Medicare. Estos incluyen:

• Desarrollar un plan de cumplimiento. Un plan de cumplimiento es un documento escrito que describe cómo un proveedor de atención médica planea cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare. Un plan de cumplimiento debe incluir políticas y procedimientos para la documentación, la codificación y la facturación. También debe incluir un proceso para la capacitación del personal sobre las reglas y regulaciones de Medicare.
• Capacitar al personal sobre las reglas y regulaciones de Medicare. Todo el personal que interactúa con Medicare debe estar capacitado sobre las reglas y regulaciones del programa. La capacitación debe incluir información sobre la necesidad médica, la codificación y la facturación. También debe incluir información sobre las banderas rojas de las auditorías de Medicare.
• Mantener registros precisos. Los proveedores de atención médica deben mantener registros precisos de todos los servicios prestados a los pacientes de Medicare. Los registros deben incluir información sobre la necesidad médica, la codificación y la facturación. También deben incluir información sobre cualquier comunicación con los pacientes de Medicare.
• Revisar las reclamaciones de Medicare antes de enviarlas. Los proveedores de atención médica deben revisar todas las reclamaciones de Medicare antes de enviarlas a CMS. Esta revisión debe incluir una verificación de la necesidad médica, la codificación y la facturación. También debe incluir una verificación de que la información del paciente sea precisa.

¿Qué hacer si usted es auditado por Medicare?

Si usted es auditado por Medicare, hay algunas cosas que debe hacer:

• Cooperar con los auditores. Proporcione a los auditores toda la información y documentación que soliciten.
• Mantener registros de todas las comunicaciones con los auditores. Esto incluye cualquier solicitud de información, cualquier documentación proporcionada y cualquier respuesta a las preguntas de los auditores.
• Revisar cuidadosamente los hallazgos de la auditoría. Si no está de acuerdo con los hallazgos de la auditoría, tenga la oportunidad de apelar la decisión.

Trabajos de auditoría de Medicare

Hay una variedad de trabajos de auditoría de Medicare disponibles. Estos trabajos pueden estar en una variedad de entornos, incluidas las empresas de auditoría de recuperación (RAC), los contratistas de pruebas de tasa de error certificada (CERT) y los contratistas administrativos de Medicare (MAC).

¿Qué hacen los auditores de Medicare?

Los auditores de Medicare son responsables de revisar las reclamaciones de Medicare para garantizar que se hayan presentado de manera precisa y que los servicios se hayan prestado de manera adecuada. Los auditores de Medicare deben tener un conocimiento profundo de las reglas y regulaciones de Medicare. También deben tener fuertes habilidades analíticas y de resolución de problemas.

Requisitos para trabajos de auditoría de Medicare

Los requisitos para los trabajos de auditoría de Medicare varían según el empleador y el puesto específico. Sin embargo, la mayoría de los trabajos de auditoría de Medicare requieren una licenciatura y experiencia en atención médica o facturación. También es posible que se requieran certificaciones específicas, como un codificador de certificado profesional (CPC) o un especialista en codificación certificado (CCS).

Responsabilidades de un auditor de Medicare

Las responsabilidades de un auditor de Medicare pueden incluir:

• Revisar las reclamaciones de Medicare para garantizar que se hayan presentado de manera precisa.
• Verificar la necesidad médica de los servicios prestados.
• Evaluar la precisión de la codificación y la facturación.
• Identificar y documentar cualquier error o fraude.
• Comunicar los hallazgos de la auditoría a los proveedores de atención médica.
• Ayudar a los proveedores de atención médica a corregir los errores y prevenir el fraude en el futuro.

Habilidades para trabajos de auditoría de Medicare

Las siguientes habilidades son importantes para los trabajos de auditoría de Medicare:

• Conocimiento de las reglas y regulaciones de Medicare.
• Fuertes habilidades analíticas y de resolución de problemas.
• Atención al detalle.
• Habilidades de comunicación.
• Habilidades de organización.
• Habilidades informáticas.

Consultas habituales sobre los trabajos de auditoría de Medicare

¿Es difícil conseguir un trabajo de auditoría de Medicare?

La dificultad para conseguir un trabajo de auditoría de Medicare depende de la ubicación, la experiencia y las calificaciones. Sin embargo, la demanda de auditores de Medicare está creciendo, por lo que puede ser una carrera competitiva.

¿Cuánto ganan los auditores de Medicare?

El salario de un auditor de Medicare varía según la experiencia, la ubicación y el empleador. Sin embargo, el salario promedio para un auditor de Medicare es de aproximadamente $ 60,000 por año.

¿Qué tipo de oportunidades de avance profesional hay para los auditores de Medicare?

Hay una variedad de oportunidades de avance profesional para los auditores de Medicare. Los auditores de Medicare pueden avanzar a puestos de liderazgo, como gerente de auditoría o director de auditoría. También pueden especializarse en un área específica de auditoría, como la necesidad médica o la codificación.

Los trabajos de auditoría de Medicare son una opción de carrera gratificante y desafiante para aquellos que estén interesados en la atención médica y la facturación. Los auditores de Medicare juegan un papel importante en garantizar que el programa de Medicare sea sostenible y que los pacientes reciban la atención médica que necesitan. Si tiene un conocimiento profundo de las reglas y regulaciones de Medicare y fuertes habilidades analíticas y de resolución de problemas, puede ser un buen candidato para un trabajo de auditoría de Medicare.